2011年河南高級海員體檢通知

姓名

（NAME）：

性別

（SEX）：

照片

photograph

出生日期

(Date of birth)：

出生地點

（Place of birth）：

工作單位

(Name of shipowner）：

職務

（Post）：

以下均由檢查醫(yī)師填寫，涂改無效。

The folowing itemsto be filled by doctor ,no alternation

1.五官系統(tǒng)（eyesears ability of speech）：

醫(yī)師簽名（Signature of doctor）：

電測聽力：左      右   

裸眼視力：左       右

辨色力

自然聽力：左      右

矯正視力：左       右

暗適應

視野：水平   度/垂直   度

立體視覺：

其它眼疾：

語言能力：

2.外科（surgical department）

醫(yī)師簽名：（Signature of doctor）

身高

體重

   皮膚

脊柱

四肢

其他

3.呼吸系統(tǒng)（respiratory system）

醫(yī)師簽名：（Signature of doctor）

呼吸音

胸部X透視

職業(yè)禁忌癥：

4.消化系統(tǒng)（digestive system）

醫(yī)師簽名：（Signature of doctor）

肝臟

脾臟

淋巴

甲狀腺         B型超聲波檢查

職業(yè)禁忌癥

5.心血管系統(tǒng)（heart and blood system）

醫(yī)師簽名：（Signature of doctor）

血壓：   /Kpa(    /mmHg)

心率　　　　　　次／分鐘

心電圖

職業(yè)禁忌癥

６.泌尿生殖系統(tǒng)（uringary&genital system）

醫(yī)師簽名：（Signature of doctor）

職業(yè)禁忌癥：

7.神經(jīng)、精神系統(tǒng)（nerfous&mental system）

醫(yī)師簽名：（Signature of doctor）

職業(yè)禁忌癥：

化驗檢查

肝功能

表面抗原

尿常規(guī)

血常規(guī)

大便細菌培養(yǎng)

既往病史（以上各科醫(yī)師均可詢問并簽名）

血型：

醫(yī)師結論：

                                                                     醫(yī)師簽名：